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關于《藥品醫(yī)保目錄歸屬認定工作程序（試行）》的解讀

日期：2024-05-31          來源：國家醫(yī)療保障局網站

一、出臺《藥品醫(yī)保目錄歸屬認定工作程序（試行）》的目的是什么？

根據藥品名稱變化等情況，對一些品種是否屬于《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱醫(yī)保目錄）開展認定是必要的，也是一項例行性工作。同時，鑒于該工作專業(yè)性高，對參保人、醫(yī)藥企業(yè)的利益存在較大影響，為規(guī)范流程、防范風險，我們制定了《藥品醫(yī)保目錄歸屬認定工作程序（試行）》，這也是提升醫(yī)保目錄管理科學化、精細化水平的具體舉措。

二、藥品醫(yī)保目錄歸屬認定的依據是什么？ 

為加強醫(yī)保藥品支付管理，我局于2020年出臺了《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號）?！痘踞t(yī)療保險用藥管理暫行辦法》第十九條規(guī)定：對于因更名、異名等原因需要對藥品的目錄歸屬進行認定的，由國務院醫(yī)療保障行政部門按程序進行認定后發(fā)布。

三、何種情況可申請藥品醫(yī)保目錄歸屬認定？

對于因更名、異名等原因，藥品的名稱、劑型與醫(yī)保目錄存在差異，但相關方認為根據醫(yī)保目錄規(guī)定，應當認定為醫(yī)保目錄內或醫(yī)保目錄外藥品的情況。

四、藥品醫(yī)保目錄歸屬認定的工作流程是什么？

認定工作流程主要包括申請方（主要是企業(yè)）提出申請、確認申請、組織專家論證、公布結果四個環(huán)節(jié)。

五、藥品醫(yī)保目錄歸屬認定工作與國家醫(yī)保目錄調整的區(qū)別？

一是對象不同。藥品醫(yī)保目錄歸屬認定工作僅適用于藥品因更名、異名等原因，名稱、劑型與醫(yī)保目錄存在差異，但相關方認為根據醫(yī)保目錄規(guī)定，應當認定為醫(yī)保目錄內或醫(yī)保目錄外藥品的情況。而國家醫(yī)保目錄調整的適用范圍根據每年的醫(yī)保目錄調整工作方案確定，目前以近年來新上市的目錄外品種為主。

二是任務不同。藥品醫(yī)保目錄歸屬認定工作的任務是確定一個藥品是否應歸屬于現行版醫(yī)保目錄，而國家醫(yī)保目錄調整工作的任務是將符合條件的藥品按程序納入醫(yī)保目錄并確定合理的支付標準。

三是頻率不同。藥品醫(yī)保目錄歸屬認定工作根據申請情況原則上每季度開展1次，而國家醫(yī)保目錄調整每年開展1次。